Les mots du Dr KOHAUT – occlusodontiste

L’acte chirurgical qui consiste à modifier la position d’une ou des deux bases osseuses engendre forcément des modifications qui impacte le fonctionnement des muscles (muscles masticateurs, langue, muscles de la mimique…et des A.T.M.), il y a donc une phase de réadaptation après l’opération.

Juste après chirurgie, il y a une inflammation qui entraine un gonflement des tissus qui peut être important et les mouvements de la mandibule sont très limités mais progressivement le gonflement diminue et l’ouverture de la bouche augmente sans cesse jusqu’à retrouver une amplitude normale au bout de quelques semaines.

La récupération est progressive mais constante.

Il ne doit pas y avoir de douleur persistante en particulier au niveau ATM (zone ou le chirurgien n’est pas intervenu) et il ne doit pas y avoir de sensation de blocage au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire (à distinguer de la limitation normale de l’ouverture buccale post-opératoire).

En effet, la complication la plus fréquente sur le plan fonctionnel après une chirurgie se traduit par une difficulté à retrouver une ouverture normale de la bouche.

Ce dysfonctionnement est causé par le fait que pendant l’acte chirurgical, le ménisque qui se trouve dans l’articulation temporo mandibulaire s’est déplacé ou a basculé dans une position qui empêche la bonne rotation de l’articulation.

Cela ressemble à une entorse ou à une luxation mais cela se produit dans l’articulation de la mâchoire.

Comme n’importe quel entorse ou luxation, la récupération est la règle mais il faut une prise en charge adaptée (kinésithérapie, décontractants musculaires, anti-inflammatoires, gouttière occlusale la nuit si bruxisme).

En général, l’orthodontiste ne revoit pas son patient avant que celui-ci puisse ouvrir la bouche largement et le chirurgien ne voit son patient que ponctuellement. Il est donc indispensable que le patient soit suivi en kiné pendant cette phase importante, cela constitue la continuité de prise en charge thérapeutique.

A défaut, les patients qui rencontrent ce type de dysfonctionnement mais qui restent livrés à eux-mêmes, peuvent rencontrer des pensées très négatives voire des idées noires.

En général, les traitements orthodontico-chirurgicaux comportent 3 phases :

• Une phase orthodontique de préparation qui dure environ une année ;
• Une phase chirurgicale ;
• Une phase de finitions qui dure approximativement 6 mois.

Il est envisageable de traiter un patient en 18 mois, mais des traitements de 24 mois ou plus sont parfois nécessaires en fonction de la sévérité de la malocclusion initiale.

Une consultation pré-chirurgicale, permet de voir si la préparation orthodontique est suffisamment avancée pour que la chirurgie puisse se faire aisément.

Plus la préparation orthodontique est convenable, plus le travail du chirurgien en sera facilité, cela implique donc une étroite collaboration entre les deux praticiens.

Juste après la chirurgie, l’occlusion n’est donc pas parfaite, les contacts dentaires ne sont pas établis fermement sur toutes les dents mais ils doivent être suffisamment nombreux pour qu’une stabilité soit présente entre les deux arcades. Le positionnement des deux arcades doit être convenable dans le sens antéro-postérieur et latéralement (pas décentrage, pas de bascule, pas de décalage).

Si le positionnement des arcades est convenable, la phase définition permettra de renforcer l’emboitage des dents en quelques mois.

Normalement après la chirurgie, les mouvements orthodontiques à effectuer pour finaliser l’occlusion sont peu importants, ils sont délicats à exécuter car ils demandent beaucoup de précision mais l’amplitude de ces mouvements est minime.

Si le travail orthodontique pour finaliser l’occlusion est trop important et trop long à réaliser, une nouvelle chirurgie peut être envisagée.  Cela peut malheureusement survenir si la préparation initiale n’a pas permis au chirurgien de bien positionner les maxillaires l’un par rapport à l’autre ou si une erreur de positionnement pendant l’acte chirurgical a été faite malgré une préparation convenable.

Cette complication survient plutôt dans le cas d’une chirurgie bi-maxillaire.

Il n’y a pas des statistiques précises à ce sujet, mais peu importe ce taux, pour le patient concerné, le taux est de 100 %. Cette situation devient trop souvent une épreuve difficile pour, à mon sens, plusieurs raisons :

• manque de réactivité du personnel de santé ;
• manque d’information du patient ;
• allongement de la durée du traitement ;
• douleurs ;
• sensation d’échec irréversible …etc.

Le manque de réactivité des praticiens est en partie due au fait que, pour eux, l’acte chirurgical est un acte technique banal, parfois quotidien, bien moins périlleux ou angoissant que d’autres chirurgies vitales (cardiaques, greffes, cancers etc..) alors que pour le patient, cette chirurgie est exceptionnelle.

J’ai pu remarquer, dans mon activité professionnelle, qu’il existe une différence importante de perception des choses.

Entreprendre un traitement orthodontique et chirurgical nécessite un investissement physique, financier, psychologique, temporel, important pour le patient.

Si les complications surviennent après la chirurgie, qui devrait être l’aboutissement de tout un travail entrepris, la déception et l’anxiété sont d’autant plus fortes. Ce ressenti est aggravé si le bénéfice esthétique que devrait apporter un traitement orthodontique n’est pas manifeste voire absent. 

Ces éléments expliquent donc, en partie, selon mon expérience, pourquoi une incompréhension existe entre patients et praticiens quand il y a complications.

Il existe, en outre, à mon sens, un défaut d’enseignement. En effet peu ou pas d’articles médicaux, peu ou pas de conférences abordent ces problèmes d’échec en ne donnant pas ainsi aux praticiens des indications sur la marche à suivre pour minimiser et régler ces complications.

La symptomatologie occasionnée par les troubles de l’occlusion est certainement celle qui engendre le plus de peine à être prise en compte à sa juste valeur par les praticiens.

Il existe, en effet, un décalage important entre le ressenti exprimé par les patients et la sévérité des défauts au niveau de l’occlusion.

On pourrait avoir tendance à considérer que c’est le plus gros défaut qui cause le plus de gène ou de symptômes. Toutefois, en matière d’occlusion dentaire, un contact un peu fort, ne serait-ce que sur une seule dent, peut être tout à fait dérangeant.

En effet, ce n’est pas l’importance du défaut qui est en cause mais sa permanence et l’impossibilité pour le patient de s’y soustraire.

A chaque déglutition (1500 à 2000 fois par jour), à chaque fermeture de la bouche il y a une gêne.

« Etes vous confortables sur vos dents ? », cette question est rarement posée au patient mais elle semble primordiale.

 Cette inconfort permanent, même causé par un petit défaut occlusal peut s’apparenter au clou dans la chaussure, même minuscule ça pique ou à la goutte d’eau qui tombe dans le lavabo, ce n’est rien du tout mais ça prend la tête.

Devant ce décalage entre la petitesse de la lésion et l’importance du désagrément causé, il est mis en avant dans le monde médical la notion de dysesthésie, c’est à dire un défaut de perception, une altération de la perception chez les patients.

Et s’agissant, selon cette théorie, d’un défaut de perception, il n’y a pas de remède.

Il est ainsi souvent dit au patient : « pensez à autre chose », « ne serrez pas les dents » … ce qui est manifestement plus facile à dire qu’à faire. 

Le seuil de perception des charges est de 1 gramme pour les incisives à 2 grammes pour les molaires. Ainsi la constance de l’inconfort et la difficulté de mettre en évidence le défaut occlusal à corriger génèrent fatigue, augmentation du stress, agacement.

L’état psychologique ainsi affecté rend la prise en charge thérapeutique plus difficile, le praticien voit un patient pénible, impatient, exigeant, le patient juge son praticien, peu à l’écoute, sans empathie…

• Avoir conscience des conséquences esthétiques et/ou fonctionnelles

La chirurgie peut corriger des malocclusions importantes que l’orthodontie seule ne pourrait corriger avec le même résultat final.

Dans certains cas la chirurgie est aussi une possibilité de diminuer la durée de traitement orthodontiques. 

Pour les patients, sauf troubles sévères de l’occlusion, les indications sont majoritairement d’ordre esthétique.

Sur le plan fonctionnel, les bénéfices apportés par un traitement orthodontique ou un traitement orthodontique et chirurgical sont plus discutables.

En effet une malocclusion n’est pas une maladie. Seule une impotence réelle ou un inconfort important justifie de corriger une malocclusion à des fins fonctionnelles.

Si le bénéfice esthétique est important, les complications fonctionnelles seront mieux supportées que si le gain esthétique est peu important.

• S’entourer d’une équipe professionnelle de confiance et d’un entourage familial

Dans ces traitements, 3 ou 4 praticiens font partie de l’équipe.

Tout d’abord c’est souvent l’orthodontiste qui est consulté.

Si une chirurgie est envisagée, il peut donner un nom ou plusieurs noms de chirurgiens avec lesquels il travaille : les habitudes de travail, la complicité entre les deux praticiens est indispensable.

Lors de la consultation chez le chirurgien, il ne faut pas hésiter à poser toutes les questions sur le déroulement, mais aussi sur le suivi.

Je conseillerais aux patients de se rendre aux rendez-vous, accompagnés par un proche car, selon moi, il est important d’associer ses proches dans la prise de décision et il est non recommandable de suivre un traitement de ce type contre l’avis des proches, de même qu’il est préférable d’entreprendre cette démarche dans une période stable de sa vie professionnelle et de sa vie affective.

Le troisième intervenant sera un kiné dont le travail sera indispensable pour la récupération.

Il sera le seul à être vu régulièrement dans les semaines qui suivent l’intervention. Il est conseillé d’anticiper en prenant rendez-vous avant l’intervention pour programmer les séances à venir : drainage et massage dans un premier temps puis récupération fonctionnelle dans un deuxième temps.

Un occlusodontiste peut également participer au traitement pour aider à la récupération ou pour parfaire l’occlusion de fin de traitement.